今年59岁的高密男子王某2017年在工地上不小心摔伤,明知此情形不属于医保基金支付范围,却虚构事实,从而骗取医疗保险金。事后既得到了雇主赔偿,还获得了医保报销。此事败露后,王某全额退还报销费用,还被判处有期徒刑一年、缓刑一年,并处罚金人民币15000元。

　　应雇主要求上屋顶

　　不小心掉下来摔伤

　　2017年3月至10月,高密市阚家镇双羊社区居民赵某翻建楼房。由于工地位于车站附近,车流量、人流量较大,现场有不少建筑材料,担心财产受损的他雇了王某作为门卫照看工具及材料,每月支付工资400元。

　　王某年纪较大,见这份工作还算清闲,而且离自家不远,就欣然同意。2017年7月7日上午,因翻建的楼房屋顶漏雨,工地一时没有其他人手,攀爬屋顶又十分危险,赵某只好拜托王某上房查看原因。王某虽然年过五旬,可还算矫健,未采取安全措施,也未配备安全工具,还是选择了登高,不一会儿就爬到屋顶。由于刚下了一场雨,屋顶瓦面有些湿滑,王某一不留神踩空,身子踉跄一下,滑落摔到地面,身受重伤。赵某赶忙拨打电话求助,将其抬上救护车送往医院。

　　经诊断,王某腰椎爆裂骨折、右足皮肤挫裂伤,住院治疗22天后才好转出院。由于他参加了城乡居民医疗保险,花费医疗费40662.98元,其中扣除医疗保险支付23804.98元,个人仅支付16858元。

　　起诉雇主获得赔偿,隐瞒真相骗取医保报销

　　事后,王某要求赵某赔偿,承担部分医药费及相应损失,结果被拒。王某认为,他在被雇用期间,应赵某要求查看楼房漏雨原因发生伤害事故,对方应承担全部赔偿责任。为此,王某向高密市人民法院起诉。

　　赵某觉得,事过多日,猜测王某没有证据证明此事,谎称王某在自己家中干活受伤,自己只是帮忙报警了,王某受伤与其无关。法院经审理后认为,王某与赵某形成劳务合同关系,因房屋漏雨上屋顶查看不慎跌下受伤,赵某作为雇主应当承担王某的损失。不过王某作为成年人,应采取安全注意义务,其自身应当承担一定过错。因此,赵某应赔偿王某医疗费、误工费等相关费用的七成,共计43285.78元,同时赔偿1000元精神抚慰金。

　　原本是一件简单的民事案件,却因为王某一时贪心,让作为“受害者”的自己触犯了法律。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定:“应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。”王某明知此情形不属于医保基金支付范围,居然在办理住院、出院手续时,一直隐瞒自己因劳务受伤的真相,在医保外伤审批表中瞒报,谎称从自家屋顶摔下受伤,因此报销了医疗费用。

　　被判处有期徒刑一年、缓刑一年,并处罚金

　　高密市医疗保障局得知此事后,随即对王某进行调查,发现他具有恶意诈骗医疗保险基金的重大嫌疑。2019年11月29日,该局向王某发出违法行为告知书,责令其退回骗取的医保基金,同年12月9日,王某全额退还报销费用。2020年1月9日,王某因涉嫌诈骗罪被高密市公安局取保候审,高密市人民检察院对其提出公诉。

　　今年10月份,高密市人民法院经审理后认为,王某以非法占有为目的,隐瞒事实,骗取医保基金,其行为已构成诈骗罪,依法判处其有期徒刑一年、缓刑一年,并处罚金人民币15000元。面对自己偷鸡不成反蚀一把米的行为,王某追悔莫及。

　　法官提醒,2014年我国将社保欺诈的行为入刑,骗取社保的行为将以诈骗罪论处。根据刑法解释的规定,以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险或者其他社会保障待遇的,属于刑法第266条诈骗罪中规定的诈骗公私财物的行为。医保基金是全体参保人员长期积累的公共财产,广大参保人员应依法享受医保待遇,不应贪图小利,以身试法,非法骗取医保基金。广大群众要共同监督,积极举报欺诈骗取医保基金行为,保障医保基金不受侵犯。