心包填塞危在旦夕 潍坊市中医院心外科专家常与死神“过招”

　　心脏是维持人体血液循环的动力器官，它保障供给全身各个脏器和组织的血液供应。心包为一包裹心脏及出入心脏大血管根部的囊样结构。心包腔是指壁层心包与心脏表面的脏层心包之间的空隙。正常心包腔内有少量淡黄色液体润滑着心脏表面。

　　心包填塞是指心包腔内液体增长的速度过快或积液量过大时，压迫心脏而限制心室舒张及血液充盈的现象。常见的病因有肿瘤、心包炎、外伤性心脏破裂或心包内血管损伤、尿毒症、心肌梗死、心导管操作、胸部挫伤或钝器伤等。典型的临床表现为急性循环衰竭，如血压下降、心率增快、呼吸困难、紫绀、面色苍白、出汗、颈静脉怒张、休克。由于心包的弹力有限，急性心包积血达150ml即可限制血液回心和心脏跳动，引起急性循环衰竭，进而导致心跳骤停。治疗有心包穿刺抽液、心包开窗引流等。

　　病例一：70岁的陈大爷因“咳嗽后晕厥数次以及腹胀难忍”急诊来到我院内科就诊，病人近日经常不自主剧烈咳嗽，咳嗽时意识丧失，数分钟恢复正常，体力逐日下降，并伴腹胀，纳差。内科接诊后完善检查，排除脑血管意外及急性冠脉事件，心脏超声检查发现大量心包积液，紧急请心外科副主任王作刚会诊。王大夫经过细心查体，发现患者左侧锁骨上肿大淋巴结，初步判断恶性肿瘤引起的大量心包积液，因心包填塞数次出现晕厥，必须紧急行心包穿刺术，否则病人随时可出现生命危险。病人被紧急转运到心外科病房，经胸部CT检查证实，病人纵隔多发肿瘤，整个纵隔像一个巨大的烧瓶，占据着大部分胸腔，心脏被心包内大量液体挤压，心外科黄洋主任立刻组织心内科、影像科、ICU、超声科等相关科室院内会诊，各专家一致认为：病人恶性肿瘤引起大量心包积液，出现慢性心包填塞症状，患者咳嗽时胸内压增加，加剧了心脏的舒张功能障碍，致使短暂性脑缺血意识丧失，体循环淤血，导致患者腹胀，食欲下降。病人病情严重，随时可出现生命体征不稳定，专家一致建议紧急行心包穿刺引流术。床旁超声定位，穿刺由黄洋主任亲自操作，护士长崔海燕准备好所有抢救药品，以备不时之需。消毒、铺巾，局部麻醉，穿刺，置管，固定，整个过程如行云流水，病人没有出现神经反射及心律失常等任何不适。血性不凝液体经心宝引流管缓慢流出，病人未再出现咳嗽时晕厥，各种不适随之消失。经过5天的引流，病人心包腔内共引出约1500ml液体，复查超声无明显残留，整个引流过程顺没有出现肺水肿及心衰情况。病人心包填塞解决后，进食恢复，咳嗽缓解，家属终于松了一口气。为确诊原发病，黄主任与王主任为病人作了锁骨上淋巴结活检术，病理结果为非霍奇金淋巴瘤。这是一种对化疗相对较敏感的肿瘤，经过1周期CHOP方案化疗，病人心包引流液减少，经复查超声心包积液无残留，随拔流康复出院。

　　病例二：娄某，男，25岁，胸部刀刺伤后20min由120急救来院。入院时心电监测：心率：147次/分，血压：70-80/40mmHg，患者神志淡漠，反应迟钝，全身肤色苍白，四肢湿冷，脉细速，心音低钝、遥远。心外科主治医师于亮接诊，全身刀刺伤两处，流血不止：一处创口在胸前壁胸骨下端，长约1cm，可及肋软度断端，手指探查不能进入，器械探查创口较深，另一处位于右前臂长约4cm。胸部CT示心包腔积液。于大夫迅速判断：开放性刀刺伤所致急性心包填塞，遂决定紧急开胸探查手术。手术由倪建林副主任主刀，术中探查：左侧胸腔内少量血性胸腔积液，心包外脂肪内血肿，心脏跳动微弱，心包内积血，心包可见约1mm破口，持续有血性液体引出。扩大心包破口，引出血性液体约200ml，心脏跳动逐渐恢复正常，清除心包内血凝块，探查心脏未见心肌明显损伤，行心包破裂修补术，心包开窗，置胸腔引流管，逐层关胸。术后患者经过快速康复措施应用，恢复顺利，1周后痊愈出院。为答谢救命之恩，特地制作锦旗1面。

　　心外科主任黄洋指出，2例病人均为心包填塞病例，二者均需紧急处置，解除心脏压迫。

　　第一例为恶性肿瘤所致慢性心包填塞，尽早心包穿刺引流，寻找病因，治疗原发病是其诊疗关键。

　　第二例为刀刺伤所致急性心包填塞，在胸部外伤患者中的发生率较低，但病死率很高，这和心脏伤情重有关，也与医者对该病变的认识和重视不够，导致错失抢救时机有关。

　　心脏外伤导致急性心包填塞患者，抢救成功的关键在于：

　　1.胸部外伤部位是判定心脏破裂的重要环节，急诊的仔细探查是初步判定有无心肺外伤的重要环节

　　2.2.对可能急性心包填塞患者，简单的体检可以提供帮助，如：脉细速，四肢湿冷，心音低钝、遥远等体征，

　　3.3.对可疑心脏外伤导致心包填塞患者，积极行胸部CT检查，一旦确诊，应立即手术，

　　4.4.术中应先探查心包切口，经心包破口手指探查，未发现明显心脏破口再切开心包，以防止心脏破口较大，切开心包时迅速发生失血性休克，若心包破口较小或不能立即发现，可行心包局部小切口，缓解心包填塞，恢复心跳，维持生命体征。

　　5.5.出院前常规行心脏彩超检查。总之对胸前区外伤患者警惕其有心脏损伤可能，并仔细检查，一经确诊，立即手术治疗，是抢救成功的关键。

　　潍坊市中医院心外科团队长期致力于胸心外科急症的诊治，对胸心外伤、心包填塞的诊治积累了丰富的经验。心外科医护人员将以更加饱满的热情、专业的服务为广大患者服务。