潍坊市中医院外科发展史上的又一里程碑

　　大众网11月21日讯（记者 赵丽）潍坊地区首例“非体外循环下右肾癌併下腔静脉Ⅳ级瘤栓切除术”在潍坊市中医院成功完成。9月13日，潍坊市中医院泌尿外二科联合多学科（MDT）顺利完成一例代表本地区泌尿外科水平的高难度手术-“非体外循环状态下~复杂性肾癌根治性切除+下腔静脉瘤栓（Mayo clinic Ⅳ级）切除术” 。

　　该患者肾肿瘤巨大且瘤体已经顺血流方向生长进入人体最粗大的血管下腔静脉，形成的瘤栓接近右心房，瘤栓堵塞导致静脉内形成长段血栓。手术难度高、风险极大，随时有瘤栓脱落导致心跳呼吸骤停可能，目前仅在少数国家级医院和省级医院开展。潍坊市中医院MDT手术团队群策群力，顺利地切除右肾肿瘤及腔静脉瘤栓。病人手术后顺利康复出院。该手术的实施标志着潍坊市中医院外科手术团队整体诊疗水平又迈上了一个新台阶！

　　（患者及家属出院前与泌尿外二科医护人员合影）

　　50岁的高密市张先生因“右腰腹部疼痛3月，加重伴肉眼血尿1周”到当地医院就诊，医生进行初步检查后初步诊为右肾巨大肿瘤，建议转往上级医院。潍坊市中医院泌尿外二科王永传博士团队接诊后经详细检查，给出确定性诊断：右肾癌（T4N1M0，Ⅳ期）并下腔静脉瘤栓（Mayo Clinic Ⅳ级）。该患者肾肿瘤约15cm×14cm×12cm，侵及肾周筋膜，且瘤体已经侵犯右肾静脉生长进入腹部大血管-下腔静脉和对侧肾静脉，在下腔静脉内向上生长至距离右心房仅1.8cm，向下到达第三腰椎下缘水平，瘤栓填充下腔静脉总长度达18.4cm、最宽处位于肝脏后方直径近6cm，对侧肾静脉内有约2cm瘤栓长入，并且由于瘤栓的填塞导致下腔静脉远端、髂静脉内血流瘀滞，形成了近约10cm的长段血栓。更为复杂的是，通过CTA和CTV重建动静脉血管影像发现瘤体及瘤栓血供异常丰富，有数支副肾动脉供应肾脏肿瘤，瘤栓也通过肾动脉、肝动脉形成了自己的变异血供，且瘤栓局部可疑浸润下腔静脉血管壁，just like a“Perfect Devil”。
　　该院泌尿外二科主任王永传博士为首的诊疗团队考虑到该肾癌并下腔静脉瘤栓患者病情的复杂性，本着为患者高度负责的态度，一边积极为患者完善各项检查、评估身体状况，一边先后多次组织科室内部、医院内部多学科（泌尿外二科、血管外科、肝胆外科、心脏外科、介入科、麻醉科、手术室护理团队、影像科、ICU、肿瘤科、输血科等）MDT讨论，同时借助远程视频、微信等方式与上海、北京等地区国家级医院专家就该患者的病情反复论证治疗方案。
　　专家们家结合自己的经验及国内外报道分析认为：此类病例如果采取保守治疗预后很差，生存期仅为3-6个月；只要患者能够耐受，首先考虑完整切除肿瘤，假如手术成功并术后配合靶向药物治疗，五年生存率将高达47%~55%。综合分析，考虑到该患者较年轻、身体状况较好能够耐受手术、且患者及家属都有强烈求治愿望，与患者及家属充分沟通后，决定选择手术治疗。

　　（泌尿外二科王永传主任组织医院多学科MDT讨论诊疗方案）
　
　　（李国楼业务副院长主持第4次全院MDT讨论手术方案）

　　尽管手术具备可行性，但是一系列手术风险性摆在面前：
　　术中瘤栓脱落造成急性肺栓塞如何处理？
　　是否需要心肺转流/体外循环？
　　瘤栓侵犯血管壁是否需人造血管替代？
　　远心端长段血栓如何处理？
　　如何避免术后发生肝肾功能衰竭？
　　术中剖开下腔静脉时大出血风险、DIC等等
　　以上任何风险一旦处置不当，都可以导致患者术中或术后死亡。
　　通常情况下，像该例几乎到达右心房的Ⅳ级下腔静脉瘤栓手术需要建立心肺转流/体外循环(Cardiopulmonary bypass, CPB)来辅助，但是，那样手术时间会大大延长，可能会因热缺血时间过长造成肝肾等重要脏器功能严重损害，甚至有学者报道此类手术接受心肺转流/体外循环的围手术期死亡率高达22%。最后经反复讨论，为最大程度上保证患者术后康复，结合国内外该领域最新手术进展，决定为患者实施“非体外循环状态下的右肾癌根治性切除+下腔静脉瘤栓切除术”。
　　9月13日上午7点，根据术前讨论方案，首先在DSA下行介入栓塞患肾动脉、肾肿瘤的副肾动脉以及供应瘤栓的变异动脉血管，达到减少术中出血之目的。

　　（介入科尹春晖主任团队术前实施DSA肾肿瘤动脉栓塞术）

　　9月13日上午8:30，潍坊市中医院中心手术室，在前期精心准备下，手术在紧张有序、忙而不乱的节奏中开始了。泌尿外二科王永传主任团队与血管外科专家冯翔教授完美合作，在没有建立心肺转流/体外循环的状态下，顺利地切除患肾肿瘤、切开下腔静脉取出瘤栓。术中下腔静脉、对侧肾静脉和肝门阻断时间仅12分钟。虽然切开下腔静脉取瘤栓时患者血压一度波动下降至68/40mmHg，但是在麻醉科主任刘亨田、程祥庆、刘秀芹三位麻醉专家的全程保驾护航下，有惊无险，患者情况平稳。手术室巡回护士刘迎、张敬各项工作准备到位，器械护士李旭东、邱丽娜娴熟配合，手术衔接紧密、有条不紊。血管外科程勇主任、心外科黄洋主任、肝胆外科王京涛主任等专家现场助阵，输血科主任杨米强积极调度配血。历时5个小时，手术顺利完成。
　　患者手术后进入ICU病房监护1天；第二天转泌尿外二科病房；第三天排气、恢复饮食；第四天下床活动；术后2周康复出院。
　　据泌尿外二科主任王永传博士介绍：
　　“巨大肾肿瘤合并下腔静脉瘤栓切除手术是目前泌尿外科领域的一个难点，术中出血量大，稍有不慎便有瘤栓脱落导致患者肺栓塞、猝死的可能，手术难度及风险极高，潍坊市中医院泌尿外二科近年来先后独立完成腹腔镜辅助下肾癌合并下腔静脉瘤栓（0级~Ⅱ级）切除术近10例，效果均良好；而该患者诊断为“右肾癌併下腔静脉瘤栓（Mayo clinic Ⅳ级）”，是疾病复杂程度和治疗难度最高的一种，手术更具挑战性。该手术的实施标志着潍坊市中医院外科团队整体诊疗水平又迈上了一个新台阶！”
　　【肾癌合并下腔静脉瘤栓】
　　1.  什么是肾癌合并下腔静脉瘤栓？
　　肾癌是可向肾静脉内生长，在血流作用下形成新生物，称为瘤栓，发生率约4%～15%。 瘤栓可以向对侧肾静脉生长、还可以沿着下腔静脉向上生长到达右心房。少数瘤栓会侵犯静脉血管壁。
　　2.  肾癌合并下腔静脉瘤栓的分型？
　　根据美国梅奥医学中心(Mayo Clinic) 的分类方法，静脉瘤栓可分为五级：
　　0 级：瘤栓局限在肾静脉内；
　　Ⅰ级：瘤栓侵入下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处≤2cm；
　　Ⅱ级：瘤栓侵入肝静脉水平以下的下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处>2cm；
　　Ⅲ级：瘤栓生长达肝内下腔静脉水平，膈肌以下；
　　IV级：瘤栓侵入膈肌水平以上的下腔静脉，甚至到达心房。
　　3. 肾癌伴下腔静脉瘤栓的诊断
　　临床上主要依靠影像学检查明确诊断。
　　彩色多普勒超声、下腔静脉血管造影可明确下腔静脉堵塞部位，了解侧支循环形成情况。CTA和CTV扫描可清楚显示腔静脉瘤栓的大小与位置，腔静脉内块状或长条状低密度或等密度影像充填。MRI扫描优于B超和CT，能清楚显示下腔静脉瘤栓的大小和延伸范围，判断血管壁是否被侵犯。术中经食道介入超声或术野内介入超声可准确了解定瘤栓的大小和范围，对腹腔镜切除肾癌合并下腔静脉瘤栓的手术具有重要的指导作用，有助于明确血管阻断范围、术中有无瘤栓脱落和残留。
　　3. 肾癌伴下腔静脉瘤栓的手术治疗
　　目前，Ⅰ级和Ⅱ级瘤栓可以开放或借助腹腔镜完成肾肿瘤和瘤栓切除，腹腔镜下手术需要技术熟练的医生完成。III级和IV级瘤栓延伸范围广，手术难度大，一般情况下采取开放手术，需要肝胆外科、血管外科、心脏外科、麻醉科等科室密切合作；到达心房的IV级瘤栓通常需要心肺转流/深低温体外循环术（CPB）辅助。取瘤栓时，注意防止瘤栓碎裂、脱落。如果瘤栓侵犯下腔静脉壁导致管壁切除较严重时可行人工血管重建。术前行DSA介入栓塞患肾动脉可以减少术中出血。?