阳光人寿理赔实录：五大案例解密“理赔内幕”

　　常听到有人抱怨，“投保容易理赔难”，也不时看到有人出险后的感叹，“幸亏当时买了保险”，同样是保险，带给人们的却是不同的感受和看法。原因在于，有的人出险后顺利拿到理赔款，有些人的理赔过程却充满艰辛。
　　理赔越来越成为投保人关注的环节，也越来越成为保险公司赢得市场的法宝。作为保险行业里的后起之秀阳光人寿保险股份有限公司在理赔领域深耕细作，本刊将连续刊载阳光人寿的理赔实录，通过五大案例为大家解密“理赔内幕”，解答常见的理赔疑难问题。
　　案例一：大额理赔没多难 材料准备是关键
　　洪先生从事金融销售工作，对保险高度认可，在阳光人寿投保有多份寿险及意外险保单{保单包括：阳光人寿定期寿险26万、阳光人寿附加意外伤害保险11万、阳光人寿阳光行两全保险10万（自驾汽车意外伤害 10倍赔付）}，总保额超过300万。2011年4月某日清晨，洪先生驾驶私家车不慎撞坏路边护栏落入水中，被救上岸后经现场抢救无效死亡。阳光人寿接到报案后，直接派专人至分公司指导并协助调查，经过多方核实，确认了出险事故，并及时完成了受理、立案、审核、两核委合议、审批的流程。最终，阳光个险系列累计赔付意外身故保险金137万元，阳光团险系列累积赔付金额168万元，合计赔付305万元！
　　案例解析：
　　问：此理赔合计超过300万，是否属于大额理赔？大额理赔一般需要多长时间？
　　是的，此案件属于大额理赔案件。大额理赔虽然处理环节较普通理赔多，但同样会在保险法和保险条款规定的期限内完成核定，即最晚30日内会给出核定结果。
　　问：大额理赔需要提供额外的理赔材料吗？具体有哪些？怎么才能快速获得赔付呢？
　　不需要。所有理赔案件都是根据客户出险的情况和保险条款的要求提供索赔资料的。客户如想尽早获得赔付，关键在于尽快按照索赔要求收齐理赔材料，并提交理赔申请。但搜集材料的过程往往费时费力，影响到客户的心里感受，让客户觉得理赔难。
　　针对这个问题，阳光人寿推出的理赔导航系统，客户出险后只要及时向95510报案，系统将同时向报案人和理赔人员双向发送短信，短信内容包含有理赔人员的姓名、联系方式及理赔申请注意事项，方便客户及时联系，有专门的理赔人员为客户提供更为专业和高效的理赔服务。
　　问：此案中被保险人投保多份保单，并获得了累积赔付。什么情况下可以累积赔付？不能累积赔付的情况又有哪些？
　　此案中，客户的保单都是“定额给付型保险”，此类保险是指按照约定的数额给付保险金的保险，并可以获得累计赔付。
　　不能获得累积赔付的保险为“费用补偿型医疗保险”，此类保险是根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定保险金数额，费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。
　　小结：“理赔金额越大就越难理赔”的印象成为了挡在客户与保险公司之间的一道鸿沟，难以逾越。其实，保险公司在处理理赔案件时，不管金额大小都遵循了保险法规定，在30日内给出核定结果。而能否快速理赔取决于客户及时提交理赔申请，并提供完整的理赔材料。只有在理赔材料完整的情况下，保险公司才能快速理赔。
　　案例二：重疾报案需及时 提前给付要弄清
　　金先生是个有理想的商人，热爱生活，珍惜生命，并为自己投保了《阳光人寿财富双账户终身寿险（万能型）》20万，《附加万能提前给付重大疾病保险A款》20万元；《阳光人生终身寿险（分红型）》40万，《附加阳光人生提前给付重大疾病保险》40万，《附加住院费用医疗保险B款》1万。2011年9月，金先生在旅途中突感胸闷不适，被同行朋友送往医院后被确诊为“急性心肌梗死”。经阳光人寿调查核实，金先生“急性心肌梗死”诊断明确，属于重大疾病，给付保险金61.04万元（重疾60万、基本医疗费用保险金1万，基本医疗外药品费用保险金405.06元）。
案例解析：
　　问：重疾发生后，客户该什么时候报案，报案后何时可以理赔？保险公司是否对报案时效有要求？
　　根据保险法第二十一条要求“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”因此，为保证客户权益，发生保险事故后，请及时向公司进行报案登记。
　　此处之外，还要提醒客户的是，报案不等于理赔。只有在报案后收齐理赔材料后才能向保险公司提交理赔申请，保险公司在收到理赔申请后才能受理理赔案件，所以，被保险人出险后，除了要及时报案外，还应该尽快收齐理赔材料，及时提交理赔申请。
　　问：如确诊重疾，被保险人生存或者死亡都可以获得重疾赔付吗？
　　若被保险人投保“额外给付重疾”，确诊重疾后并达到条款约定的生存期要求，即可获得重疾赔付；若被保险人投保“提前给付重疾”，确诊重疾后被保险人死亡就不能申请重疾保险金，但可以直接申请身故保险金。
　　上述案例中，《附加万能提前给付重大疾病保险A款》和《附加阳光人生提前给付重大疾病保险》就属于是提前给付重疾的保险；《阳光人寿附加万能额外给付重大疾病保险》则属于额外给付重疾的保险。
　　问：附加险提前给付重疾后，主险的寿险保障还继续有效吗？
　　附加提前给付重疾条款中约定“我们给付重大疾病保险金后，本附加合同终止，主合同基本保险金额、主合同个人账户价值均按给付的重大疾病保险金与主合同保险金额的比例相应减少，如果主合同基本保险金额减少至零，主合同终止。”本案例中，主合同保额与附加提前给付重疾合同的保额一样，重疾保险金提前给付后，主合同基本保险金额减少至零，因此主合同终止。
　　问：重疾险可以指定受益人吗？
　　重疾险的受益人是被保险人本人，保险公司原则上不接受其他指定或变更。
　　小结：由于保险公司在处理“重疾理赔”时需要对疾病的性质、原因、损失程度等做调查核实，这就对“重疾理赔”的报案时间提出了要求，如没有及时报案影响了对事故的调查，将会影响到客户利益。此外，值得注意的是重疾险的受益人是被保险人本人，如被保险人身故，将不能领取重疾保险金。

　　案例三：意外风险情况多 免责条款需掌握
　　何先生大学毕业后应聘上了上海的一家外企，事业顺利。2011年5月，他为自己投保了《阳光人寿真心满溢两全保险》保额30万元，该保险条款约定，若被保险人发生自驾汽车意外伤害事故，则按本合同基本保险金额的4倍与累计已交保险费的118%之和给付意外身故保险金。2011年6月某日，何先生驾驶私家车探亲回家途中，与一大型货车相撞，导致何先生当场重伤，后经医院抢救无效后死亡。阳光人寿接到报案后，多家分公司积极配合，在核实事故无误后，根据条款约定，赔付自驾车意外身故保险金120.18万元。
案例解析：
　　问：被保险人驾驶私家车与大货车相撞导致死亡，如事故鉴定中被保险人负事故全部责任，是否可以获得赔付？
　　保险条款中会约定责任免除范围，包括被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或者驾驶无有效行驶证的机动车等事项，因责任免除导致被保险人身故的保险公司不承担保险责任。如果被保险人出险不属于责任免除，也无其他异常情况，那么即使被保险人负事故的全部责任，也应获得赔付。
　　问：此案例中被保险人的自驾车意外伤害发生在外地，客户家属在申请理赔时，是自行到外地收集理赔材料还是报案后由保险公司负责收集？
　　根据保险法第二十二条规定，保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。所以，只能由客户家属自行收集理赔材料。但是，保险公司可以为客户提供相关的提示和帮助，引导客户进行理赔材料的收集，待收集齐全后即可申请理赔。
　　问：此理赔案中阳光人寿按照4倍保额进行了赔付。保险公司一般在什么情况下可以多倍赔付？
　　一般情况下，保险公司会对一些特定意外进行多倍赔付，赔付的金额及倍数都在保险条款进行约定。如，上述案例中，《阳光人寿真心满溢两全保险》条款约定，若被保险人发生自驾汽车意外伤害事故，则我们按本合同基本保险金额的4倍与累计已交保险费的118%之和给付意外身故或全残保险金，本合同效力终止。何先生本次出险属于自驾汽车意外伤害事故导致的身故，因此保险公司赔付身故保险金120.18万元。
　　小结：由于意外事故发生的情况多种多样，而保险产品对不同原因造成的意外事故的赔付也不尽相同，除此之外，保险的除外责任也因注意，如事故是由于醉驾、吸食毒品等原因造成，将不能获得赔付。因此，在购买保险产品时要了解清楚具体的保险责任，才能有效防范险风险。

　　案例四：医疗赔付按额度 住院次数不受限
　　佟女士是个白领，婚后一年便有了一个美丽的小天使依依，一家人欢喜万分，对依依关爱备至。一次聚会时，佟女士在朋友的建议下，为依依投保了阳光宝贝终身寿险、附加阳光宝贝重疾、附加住院费用B款，保单于2009年6月5日生效。投保不到1年的时间，小依依就因“急性支气管炎”和“支气管哮喘并感染”先后三次住院治疗。阳光人寿的理赔服务人员多次到医院探望小依依，并在依依出院后以最快的速度进行了理赔。
案例解析：
　　问：该案件中依依一年三次住院治疗，每次住院治疗的费用都能获得赔付吗？医疗赔付除了有最高赔付额的限制外，是否有次数限制？
　　该案件中，依依的住院情况只要符合阳光人寿附加住院费用医疗保险B款条款约定，均可得到正常赔付。该款医疗险产品对于每次住院均有最高赔付金额的限制，对于住院的次数却没有限制。
　　但是，条款中对于“每次住院”却有约定：对于因同一疾病及其引发的并发症或同一意外伤害及其引发的并发症而住进医院两次（含）以上，若其前次住院出院之日与下次住院治疗入院之日间隔期间未超过90日，视为同一次住院。据此，如果小依依因为同样的病症连续住院，且前次出院之日与下次住院之日均未超过90天，则视同同一次住院，三次住院费用总和的赔付金额不得超过最高赔付金额。
　　问：保险公司是否对医疗机构的级别有限制，在社区门诊的就诊费、检查费、药费等是否可以获得赔付？
　　保险公司对医疗机构的性质及级别均有限制。对于阳光人寿附加住院费用医疗保险B款条款，保险公司只认可客户在定点医院的住院就诊行为。在社区门诊的就诊费、检查费、药费等不可获得赔付。
　　问：如在不同的公司投保多份住院医疗保险，医疗费用可否得到多重给付？
　　如客户在不同的保险公司投保多份住院医疗保险，因目前大部分的医疗保险条款中均有关于补偿原则的约定，即若被保险人已从任何其他途径（包括农村合作医疗保险、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，则我们给付的各项保险金仅以约定范围内费用未取得补偿的剩余部分为限。故医疗费用不可获得多重给付。
　　小结：医疗保险适用于"补偿原则“，即在约定的保险额度内根据实际产生的医疗费用进行赔付，在保险期间不受医疗次数的限制。但需要注意的是，保险公司对于医疗机构的级别有所要求，在就医时一定要选择保险公司规定的医疗单位就医。
　　案例五：外地出险莫担心 全国通赔可省心
　　李先生是重庆人，2011年2月，他在重庆为自己投保《阳光人寿金满堂终身寿险》保额12万，《阳光人寿附加住院费用医疗保险B款》5份，《阳光人寿附加万能重大疾病保险B款》保额5万，随后前往云南工作。2012年2月11日，李先生云南工作时右手拇指被电锯锯伤，在当地接受治疗，医院诊断为右拇指切割伤伴神经、血管损伤。意外发生后，李先生想到在重庆买的保险，但是不知道是否可以在云南获得赔付，抱着试一试的心态，李先生拨打了阳光人寿95510的客服专线。阳光人寿接到报案后，迅速联系了云南分公司，并派人指导李先生收集理赔材料，经调查确认后，短短2天时间便将理赔款交到了李先生手上。案例解析：
　　问：所有保险都可以异地索赔吗？异地索赔需要哪些手续？
　　为了方便客户就近理赔，体现阳光关爱客户的理念，阳光人寿在业内率先提出了全国通赔的服务承诺。阳光人寿在全国三十个省、直辖市、自治区都开设了机构和服务柜面，只要是在阳光人寿购买的保险，无论客户在何地出险，都可以就近选择以上阳光人寿的服务柜面进行索赔。异地索赔所要的手续与非异地索赔所需的手续相同，无其它额外手续，客户只需在出险后及时报案，后期根据需要索赔的险种提交相应的理赔资料。
　　问：异地索赔，保险公司可以提供哪些服务？
　　无论客户是否在异地出险、异地索赔，只要及时报案，阳光人寿都会进行慰问探视，并提醒客户如何收集相关理赔材料，协助客户办理相关理赔手续，让客户放心治疗，无后顾之忧。使客户虽身处异地，但感受到的却是阳光人寿无差别的标准化、人性化的服务。
　　问：如出险地没有保险公司的分支机构，如何申请理赔？
　　如果出险地没有阳光人寿的分支机构，客户既可以选择保单所属地机构，亦可以选择离出险地最近的分支机构进行索赔。如果客户对出险地情况不熟，可以拨打阳光人寿95510客服热线，95510热线全天候二十四小时提供服务，后期亦会有理赔人员与客户进行联系沟通，指导其如何进行理赔。
　　小结：随着国家经济的发展，人口的流动也变得越来越频繁，风险发生的地域限制也逐渐被打破，所以“全国通赔”的服务承诺对客户来讲尤为重要。选择一家能够全国通赔的保险公司，将有效保障客户利益，使客户随时随地的享受到理赔服务。(杨宇琪)